Пенсию по состоянию заболевание инсульт. Порядок оформления инвалидности после инсульта

Чтобы оформить инвалидность после инсульта, можно обратиться к своему лечащему участковому врачу с этим вопросом лично или с помощью ближайшего родственника. Находясь на лечении в больнице, тоже можно начать подготовительные мероприятия. Внимательно изложите свои жалобы во время приема. Если же у больного отсутствует постоянное место жительства, соответствующее направление вправе дать социальная служба.

После внесения данных в карту пациента врач выпишет направление для прохождения медико-социальной экспертной комиссии. Туда входят специалисты узких профилей: психиатр, кардиолог и т. п.

Эксперты дают заключения на основе осмотра и личной беседы с пациентом. Все это время вы должны находиться на дневном стационаре. Стыдиться негативного влияния инсульта на снижение работоспособности не стоит. Честно сообщите врачу о своих ощущениях.

Помимо прохождения разных специалистов нужно сдать анализы крови и мочи, пройти ультразвуковое и магниторезонансное исследования организма. Будьте готовы защищать всеми силами свои права от нарушений.

2 Какие документы подготовить

Аргументы в пользу нарушения трудоспособности дают документы, которые лучше подготовить заранее:

• направление на экспертизу от лечащего врача;
• паспорт гражданина и его ксерокопия с личными данными и пропиской;
• копия трудовой книжки или договора с заверением менеджера по персоналу;
• справка о наличии доходов или выписка из банка о состоянии счета;
• медицинская карта;
• выписка из частной клиники или больницы о прохождении обследования и дальнейшего лечения, плюс копия документа;
• заявление об освидетельствовании.

Перечень является базовым. В региональных учреждениях могут давать видоизмененный список бумаг. Уточнить его можно в участковой поликлинике.

При повторном переосвидетельствовании также предъявляют справку об инвалидности и полученную накануне ИПР (индивидуальную программу реабилитации).

3 Ради чего проходят МСЭК

Освидетельствование социальной экспертной комиссией устанавливает степень нарушения функций и психологического состояния организма. Степень заболевания и сопутствующие недуги определяют инвалидность после инсульта первой, второй или третьей группы. Если жертвой болезни стал несовершеннолетний, он получает статус ребенка-инвалида.

Пожизненная группа инвалидности после инсульта - довольно редкое явление. Большинство пациентов проходят обследование ежегодно или каждый четный год после диагностирования. На основании исследования состояния здоровья пациента, эксперты дают заключение о пересмотре или сохранении текущей группы инвалидности.

На решение влияют факторы:

• степень ухудшения здоровья и функций организма после приступа;
• наличие частичной или полной потери ориентации в пространстве, движения и самообслуживания;
• плохое качество или отсутствие лечения болезней сердца, повторные инсульты.

4 Надомная экспертиза

Законодательство допускает прохождение медико-социальной экспертизы на дому. Для этого пациенту необходимо доказать, что он неспособен прибыть в учреждение самостоятельно или с помощью посторонних лиц.

Также комиссия может освидетельствовать пациента заочно, на основании направления от лечащего врача с разрешением о прохождении экспертизы на дому. Данные анализов и исследований должны быть актуальными.

Критерии групп инвалидности:

• I группа - пациент не способен разговаривать, передвигаться самостоятельно, а также обслуживать себя;
• II группа - средняя степень поражения функциональных частей организма с частичной возможностью общения, передвижения и самоконтроля.
• III группа - малая степень нарушений, которая негативно влияет на способности к привычной трудовой деятельности.

При отсутствии улучшения состояния здоровья у инвалидов I и II групп на протяжении 5 лет группу инвалидности дают пожизненно.

5 Действия после получения группы

Сразу после признания МСЭК инвалидности вы получите соответствующую справку и программу реабилитации. С этими документами вы уведомляете пенсионный фонд о необходимости оформить полагающиеся выплаты и становитесь на учет в органы социальной защиты.

Многие страховые компании покрывают риски получения инсульта или потери способности к трудовой деятельности. Обратитесь в ближайшее отделение вашего страховщика здоровья для получения компенсации. Органы социальной защиты населения или благотворительные фонды по вашему обращению должны дать средства реабилитации, коляски, памперсы и др. снаряжение для ухода за больным.

Как быть в случае отказа? Эксперты вправе принять решение об отказе признать инвалидность после инсульта. Если же признаки нарушения налицо, данное постановление можно обжаловать. Напишите заявление в МСЭК о своем несогласии с ее решением. На его регистрацию у комиссии есть 3 дня, на рассмотрение - месяц. В течение этого срока вам должны предложить пройти повторное освидетельствование.

Пациент имеет право на прохождение независимой экспертизы. Решение о ее проведении принимает суд. Оспорить заключение комиссии после судебного разбирательства уже нельзя.

Именно родственникам и знакомым пациента придется заняться сбором документов, оформлением выплат и обращениями в органы социальной защиты за средствами реабилитации. Не исключено, что родным людям придется делать пострадавшему уколы и следить за исполнением режима процедур и назначений врача. Чуткость к особенностям инсультника - 99% успеха выздоровления.

Определение
Под церебральным инсультом понимается быстро развивающееся локальное и иногда диффузное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти и вызванное причинами сосудистого характера. В рамках инсульта целесообразно выделять малый инсульт, когда неврологический дефицит ликвидируется в течение трех недель с момента заболевания.

Эпидемиология
Частота инсульта в течение года в России составляет около 3-4 случаев на 1000 населения (Гусев Е. И., 1994). Заболеваемость инсультом в других странах крайне неоднородна, в Европе около 2,0 на 1000 населения. Количество больных инсультами отчетливо увеличивается с возрастом: в 50-59 лет частота возникновения инсульта составляет 7,4, а в возрасте 60-69 лет - 20,0 на 1000 населения. Известно, что количество больных с ишемическим инсультом примерно в 4 раза больше, чем с геморрагическим, однако в последние годы происходит рост числа кровоизлияний в мозг как у молодых, так и у пожилых больных.
Летальность у больных с инсультами во многом зависит от условий лечения в остром периоде: в стационарах она составляет 24%, а у лечившихся дома - 43 % (Виленский Б. С., 1995). В целом инсульт занимает второе место среди причин смерти (после острых заболеваний сердца), причем она выше у мужчин, чем у женщин. В последние годы в России отмечена тенденция к снижению ежегодной смертности вследствие инсульта, однако она наиболее существенна в США и странах Западной Европы в связи с активным лечением артериальной гипертензии и снижением потребления продуктов с высоким содержанием холестерина.
Социальные последствия инсульта весьма тяжелы. После инсульта 70-80 % больных становятся инвалидами, причем примерно 20-30 % из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.
Тяжелой инвалидности у перенесших инсульт способствуют малое количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15-30%), отсутствие палат интенсивной терапии во многих неврологических стационарах. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15-20% перенесших инсульт).

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Классификация острых церебральных ишемий
По степени тяжести:
1) малый инсульт - незначительно выраженная неврологическая симптоматика, полностью регрессирующая в сроки до 3 недель (не более 24 часов) с момента ее появления;
2) легкий и средней тяжести инсульт - без признаков отека мозга, расстройств сознания, с преобладанием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики;
3) тяжелый инсульт - выраженная общемозговая симптоматика с угнетением сознания, признаками отека мозга, грубым очаговым дефектом, часто дислокационными симптомами, вегетативными и трофическими нарушениями (Гусев Е. И., 1962).
По локализации инфаркта мозга, в соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, в зависимости от локализации в определенном артериальном бассейне (классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга - Е. В. Шмидт, 1985 и МКБ X):
1) при тромбозе прецеребральных магистральных артерий (163.0);
2) при тромбозе церебральных артерий (163.3);
3) при эмболии церебральных артерий (163.4).
Артериальные бассейны средней, передней, задней мозговых
артерий, основной артерии и ее дистальных ветвей.
Патогенетическая классификация
(на основании данных КТ, МРТ, ультразвуковой допплерографии)
1. Территориальный инфаркт - тромботическая или тромбоэмболическая окклюзия крупного артериального ствола. Симптоматика, как правило, соответствует локализации в определенном сосудистом бассейне.
2. Инфаркт в конечных ветвях крупных артерий мозга или пограничных зонах с васкуляризацией из соседних сосудистых бассейнов (в связи с резким снижением перфузионного давления на периферии крупных артерий).
3. Лакунарные инфаркты в области таламуса, внутренней капсулы или ствола, а также множественные мелкие очаги в белом веществе больших полушарий (субкортикальная сосудистая лей- коэнцефалопатия, лейкоареоз). Могут проявляться в виде малого инсульта, либо постепенно развивается клиническая картина мультифокальной деменции, нередко на фоне псевдобульбарного синдрома, паркинсонизма.
Этиопатогенез
Инфаркт мозга, как правило, возникает вследствие взаимодействия разноплановых факторов, которые можно достаточно условно подразделить на долговременные (постепенно развивающиеся и создающие ситуацию, определяющую возможность инсульта) и являющиеся непосредственной причиной сосудистого эпизода (факторы риска).
Долговременные факторы:
1) атеросклеротическое поражение сосудов (дуга аорты, магистральные артерии головы, мозговые артерии), в том числе расслоение (диссекция) сонной и реже позвоночной артерий. Нередко предшествуют повторные транзиторные ишемии;
2) артериальная гипертензия;
3) поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов (ревматизм, эндокардиты, ишемическая болезнь сердца и др.);
4) врожденные аномалии экстра- и интракраниальных сосудов;
5) артерииты различной этиологии;
6) патология шейного отдела позвоночника и кранио- вертебрального перехода;
7) ассоциированная мигрень;
8) коагулопатии (синдром ДВС, полицитемия и др.);
9) изменение реологических свойств крови.
Факторы риска:
1) инфаркт миокарда;
2) мерцательная аритмия;
3) ангиоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии;
4) приступ ассоциированной (осложненной) мигрени;
5) массивная кровопотеря;
6) физическая нагрузка;
7) обильная еда, употребление алкоголя;
8) психоэмоциональное перенапряжение.
В обобщенном виде в патогенезе церебральных ишемий выделяют тромбоз, эмболию, ишемию в зоне морфологически измененного сосуда (обычно в условиях нарушения церебральной гемодинамики, гемореологических показателей крови), феномен внемозгового или внутримозгового обкрадывания.

1. Анамнез:
- типичные факторы риска, предшествующие инсульту;
- возникновение инсульта во сне или сразу после сна;
- постепенное развитие очаговых симптомов (в течение нескольких десятков минут, часов, редко на протяжении 2-3 суток). В случае эмболического инсульта - острое появление симптоматики (типично сочетание очаговых и общемозговых симптомов). Значительно реже - псевдотуморозное (в течение нескольких недель) нарастание очаговых симптомов инфаркта (обычно обусловлено прогрессирующим окклюзирующим процессом в сосудах мозга или магистральных артериях).
2. Соматическое обследование - исследование сердечно-сосудистой системы, функции дыхания. Особое внимание состоянию АД.
3. Неврологическое исследование:
- преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Последние чаще при апоплектиформном развитии инсульта, нарастают по мере увеличения отека мозга в случае обширного инфаркта. Характерны для геморрагического инфаркта, смешанного инсульта (сочетание ишемических изменений в одном участке мозга с кровоизлиянием в другом);
- соответствие топической характеристики возникших симптомов зонам васкуляризации;
- наиболее частое развитие инфаркта в бассейне внутренней сонной артерии (в 5-6 раз превышает частоту ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне);
- типичная клиническая симптоматика в зависимости от поражения артерий каротидного или вертебробазилярного бассейна.
4. Данные дополнительных исследований:
- люмбальная пункция. Используется с целью определения типа инсульта (ишемический, геморрагический) при отсутствии противопоказаний (глубокая кома, формирование обширного инфаркта в связи с опасностью вклинивания). Наиболее значимо отсутствие примеси крови в ликворе, хотя в 8-14% случаев бесцветный ликвор обнаруживается у больных с ограниченными гематомами. Появление крови в ликворе при ухудшении состояния больного обычно свидетельствует о геморрагии в ишемический
очаг. В сомнительных случаях целесообразно спектрофотометрическое исследование, так как наличие в ликворе кровяных пигментов указывает на геморрагический характер процесса.
- КТ. Ишемический очаг отчетливо выявляется лишь через 8-24 часа после эпизода в виде зоны низкой плотности. К концу первой недели очаг определяется в 95 % случаев, однако значительно надежнее при полушарной его локализации. Для геморрагического инфаркта характерно сочетание гипо-, гипер- и изоден- сивных зон. Через 1-2 месяца с момента инсульта формируется постинфарктная киста в виде гиподенсивной зоны губчатой структуры (Верещагин Н. В. и др., 1986);
- МРТ. Позволяет выявить инфаркт мозга уже в первые 6-12 часов, отчетливее по гиперинтенсивному сигналу на Т: - взвешенных томограммах. В первые трое суток определяется отек (лучше выявляется на Тгизображениях) и нередко смещение желудочковой системы. Хорошо видны и лакунарные инфаркты в виде очагов повышенной интенсивности на Тг-взвешенных томограммах. Через 2-3 месяца на месте ишемического очага четко определяются ликворные кисты. Метод МРТ более информативен, чем КТ, при инфарктах ствола мозга и мозжечка;
- ультразвуковая допплерография, в том числе транскраниальная, наиболее информативна при выявлении стенозирующего процесса в артериальной системе мозга, в частности ангиоспазма, расслоения магистральных артерий, т. е. для уточнения патогенеза ишемического инсульта;
- РЭГ может оказаться полезной при диагностике инсульта в вертебробазилярном бассейне. Однако отсутствие изменений вертебральной РЭГ наблюдается и при отчетливой клинической симптоматике;
- эхо-ЭГ. Дифференциально-диагностическое значение имеет отсутствие смещения М-эха. Незначительное смещение возможно вследствие отека при массивных полушарных инфарктах;
- определение реологических и коагуляционных свойств крови, показателя гематокрита. Значимо при решении вопроса о характере терапии в остром периоде инсульта. Это же относится к исследованию глюкозы и мочевины в крови.
Дифференциальный диагноз
1. Различные формы поражения мозга сосудистого характера: кровоизлияние паренхиматозное и субарахноидальное, посттрав- матические внутричерепные гематомы, тромбоз мозговых вен и синусов. При этом учитываются наиболее значимые клинические особенности ишемического инсульта.
2. Опухоли мозга при дифференциации с медленно развивающимся ишемическим инсультом, особенно в случае окклюзии магистральных артерий головы или крупных мозговых артерий.
3. Медленно формирующиеся абсцессы больших полушарий и мозжечка.
4. Псевдоинсульт, развивающийся на фоне различных тяжело протекающих соматических заболеваний (пневмония, почечная и печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, сахарный диабет, анемия, резкая алкогольная интоксикация и др.). При этом тяжесть общего состояния не соответствует полиморфности и нерезкой выраженности очаговых симптомов, а на аутопсии макроскопические морфологические изменения не обнаруживаются (Ерохина JI. Г. и др., 1984; Гусев Е. И., Каплан С. И., 1978).
Течение инсульта может быть различным. У большинства больных наиболее тяжелыми являются первые 2-3 дня, затем наступает период улучшения, происходит стабилизация симптомов, иногда раннее частичное восстановление функций. Чаще же восстановление начинается через несколько дней, а у некоторых больных через несколько недель.
Частота летальных исходов во многом зависит от условий и объема помощи в остром периоде ишемического инсульта. В среднем она составляет 20-25 %, а в отделении интенсивной терапии может снижаться до 12%.
Факторы, достоверно повышающие частоту летальных исходов при ишемическом инсульте (Виленский Б. С., 1995): ишемическая болезнь сердца; диабет; нарушения сердечного ритма; ранее перенесенный инфаркт миокарда; ранее перенесенный инсульт; артериальная гипертензия.
Повторные ишемические инсульты развиваются чаще в первые 3 года и значительно реже - спустя 5-10 лет после первого.
Прогноз в отношении жизни и степени восстановления нарушенных функций хуже: при обширных полушарных и стволовых инфарктах, неудовлетворительном состоянии общей гемодинамики, ограниченных возможностях коллатерального кровообращения вследствие поражения в обоих сосудистых бассейнах; лучше: при ограниченных инфарктах, особенно стволовой и мозжечковой локализации, молодом возрасте больных, удовлетворительном состоянии сердечно-сосудистой системы, в случае поражения одного из экстракраниальных сосудов.
В целом целесообразно выделять три варианта течения ишемического инсульта в остром периоде:
1. Прогредиентное, с неуклонным угнетением жизненно важных функций, углублением нарушения сознания, нарастанием неврологического дефицита, ранним развитием осложнений. Чаще у больных старшего возраста, после повторных инсультов. Типичен летальный исход.
2. Регредиентное, преимущественно при непродолжительном угнетении или сохранном сознании, отсутствии нарушения жизненно важных функций, чаще при умеренно выраженной очаговой симптоматике. Как правило, при ограниченных инфарктах полушарной локализации или небольших очагах в стволе мозга.
3. Рецидивирующее, с ухудшением состояния на фоне регресса симптомов, возникших в результате инсульта. Чаще в пожилом возрасте. Причины: рецидив ишемии вследствие повторной тромбоэмболии (в 18% случаев); развитие геморрагического инфаркта; усугубление гипоксии мозга вследствие пневмонии, гнойного трахеобронхита (22 %); нарастание степени сердечно-сосудистой недостаточности (16%) и др.
Классификация
В соответствии с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга (Шмидт Е. В., 1985, МКБ-X) при церебральной локализации выделяют:
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние (160).
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние в головной мозг (161).
3. Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние (162.1); нетравматическое субдуральное кровоизлияние (162.0).
Наблюдаются и смешанные формы кровоизлияния: субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно-субарахноидальные, паренхиматозно-вентрикулярные.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ Этиопатогенез
Нетравматические кровоизлияния происходят при наличии предшествующих морфологических изменений артериальных сосудов. Чаще всего это специфичный для артериальной гипертензии гиалиноз артерий малого калибра и артериол с образованием микроаневризм. Реже - врожденные сосудистые мальформации и микроаневризмы различного генеза.
Основные причины кровоизлияния в мозг:
1) гипертоническая болезнь (особенно при артериальном давлении 180/105 мм рт. ст. и выше);
2) вторичные артериальные гипертензии: цереброгенные, при заболеваниях почек, желез внутренней секреции;
3) диффузные болезни соединительной ткани (узелковый пе- риартериит, красная волчанка);
4) врожденные интрацеребральные сосудистые мальформации (артериальные и артерио-венозные аневризмы, телеангиоэктазии
и др.);
5) кровоизлияние в ткань опухоли;
6) болезни крови (лейкозы, коагулопатии и др.).
Факторы риска развития геморрагического инсульта:
1. Повторные церебральные кризы, особенно тяжелые;
2. Резкое повышение артериального давления;
3. Физическая нагрузка;
4. Психоэмоциональное перенапряжение;
5. Церебральные опухоли;
6. Передозировка антикоагулянтов.
1. По характеру кровоизлияния: а) гематомы, хорошо отграниченные от окружающей ткани (85 %); б) геморрагическое пропитывание (красный инфаркт- 15%); в) кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему или субарахноидальное пространство. Наблюдается в 85-90 % случаев при диагностике с помощью КТ. Может быть ограниченным и не всегда заканчивается фатально.
2. По локализации: 90% - полушарные, 10% - в стволе мозга, мозжечке.
Среди полушарных:
а) латеральные (кнаружи от внутренней капсулы) 25-35 % всех геморрагий. Относительно односторонняя симптоматика (при отсутствии прорыва в желудочковую систему);
б) медиальные (около 10%) - симптоматика, характерная для поражения зрительного бугра, очень часто прорыв в желудочковую систему;
в) смешанные (30 %) с поражением подкорковых ганглиев, зрительного бугра, разрушением внутренней капсулы, прорывом в желудочковую систему;
г) ограниченные внутримозговые гематомы (около 25%), в основном при артерио-венозных мальформациях. Чаще у молодых практически здоровых лиц. Могут предшествовать головные боли, парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Наиболее частая локализация в белом веществе больших полушарий.
Кровоизлияние в ствол мозга обычно заканчивается летально. Нечастое исключение - больные с ограниченными очагами в варолиевом мосту.
Кровоизлияние в мозжечок. Важна ранняя диагностика для определения показаний к оперативному вмешательству, нередко с хорошими результатами в отношении восстановления нарушенных функций. В 20 % случаев массивные гематомы прорываются в субарахноидальное пространство или желудочковую систему.
Клиника и критерии диагностики
1. Анамнез - типичные факторы риска, предшествовавшие инсульту. Обычно днем в период активной деятельности, но не обязательно.

- сочетание общемозговых и очаговых симптомов;
- нарушение сознания разной степени (от оглушения до глубокой атонической комы);
- нарушение функции перифокальных отделов мозга и проводящих путей, не соответствующее по топической характеристике поражению в определенном сосудистом бассейне;
- повышение внутричерепного давления вследствие острой обструктивной гидроцефалии, дислокация мозговых структур с последующим вклинением;
- прорыв крови в желудочковую систему (углубление комы, горметония, оболочечные симптомы, гипертермия и др. вегетативные нарушения).
3. Данные дополнительных исследований:
- люмбальная пункция. Наиболее важный диагностический метод при невозможности произвести КТ или МРТ-исследование. Ликворная гипертензия, степень которой в значительной мере определяется размерами и локализацией очага. Примесь крови визуально выявляется у 80-95 % больных, однако при небольших очагах вдали от ликворных путей может отсутствовать или появляется через 2-3 суток после эпизода. Она наибольшая при кровоизлиянии с прорывом в желудочковую систему. При поздней пункции обнаруживается ксантохромия, которая обычно исчезает через 2 недели после инсульта;
- КТ. Наиболее информативный метод, позволяющий визуализировать геморрагию в первые часы. Выявляется очаг высокой плотности с постепенным ее снижением до изоденсивного состояния через 1-2 недели после эпизода. Определяются прорыв крови в желудочковую систему, геморрагическая трансформация «белых» инфарктов. По мере резорбции в зоне очага формируется ликворная киста (зона гиподенсивной плотности), развивается атрофия мозга с расширением желудочков. При ограниченных гематомах может остаться лишь небольшой рубец без полости;
- МРТ в отличие от КТ дает возможность лучше визуализировать геморрагию в подострой и хронической стадии, в том числе стволовой и мозжечковой локализации. До 3-го дня специфические изменения не выявляются. Гиперинтенсивный очаг на Ti- взвешенных томограммах держится в течение месяца. Хорошо диагностируется геморрагический инфаркт по появлению зоны геморрагии;
- эхо-ЭГ. При обширных супратенториальных гематомах в ближайшие часы выявляется смещение М-эха в сторону, противоположную очагу (в отличие от инфаркта). При геморрагиях с прорывом в желудочки регистрируются дополнительные сигналы и расширение III желудочка;
- ангиография (в том числе неинвазивная МРТ-ангиография) позволяет обнаружить внутримозговую сосудистую мальформацию, явившуюся причиной геморрагии;
- исследование реологических свойств крови, коагулограм-
мы;
- определение глюкозы в крови;
- офтальмологическое исследование. Застойные диски зрительных нервов в 2 % случаев.
1) С иными формами поражения мозга сосудистого генеза: ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз мозговых вен, посттравматические внутричерепные гематомы, проявляющиеся после «светлого промежутка».
2) С абсцессами и опухолями мозга, в первую очередь быстро манифестирующими.
Основные клинико-анамнестические факторы (в убывающей диагностической значимости), свидетельствующие о геморрагическом инсульте (по Виленскому Б. С., 1995).
а) артериальная гипертензия в анамнезе;
б) примесь крови в ликворе спустя ближайшие часы с момента заболевания;
в) молодой и средний возраст;
г) в подавляющем большинстве случаев внезапное или очень быстрое угнетение сознания с одновременным появлением симптомов выпадения функций мозга, нарушений дыхания и гемодинамики;
д) прогрессирующее ухудшение состояния;
е) повышенное АД;
ж) ирритативные симптомы - горметония, психомоторное возбуждение;
3) раннее возникновение симптомов дислокации и вклинения.
При возможности КТ- или MPT-исследования его результаты имеют наибольшее дифференциально-диагностическое значение.Течение и прогноз геморрагического инсульта в остром периоде
Варианты течения:
1. Острый (у 70-80% стационируемых больных). Смерть в течение нескольких часов или суток при глубокой коме и симптомах вклинения;
2. Подострый - внезапное начало с возможной последующей стабилизацией на 2-3 суток, но ухудшением состояния в дальнейшем;
3. Хронический - в случае развития по типу диапедеза. Псевдотуморозный синдром.
Летальность в остром периоде в целом составляет около 84 % (Гусев Е. И. и др., 1995). До 45% больных умирают в первые 24 часа с момента инсульта, остальные - на 5-8-е сутки, в редких случаях на 15-20-е сутки. Летальный исход наиболее вероятен при резком угнетении сознания, раннем развитии комы. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности лучше при ограниченных внутримозговых гематомах (в основном артерио-венозных маль- формациях) у молодых больных.
Определение
Клинический синдром, обусловленный проникновением крови в субарахноидальное пространство и вызванный различными этиологическими факторами. Частота его в популяции колеблется от 7,2 до 11,5 на 100 тыс. населения, составляет около 20% всех внутричерепных нетравматических кровоизлияний и 10% среди различных нарушений мозгового кровообращения.
Этиопатогенез
Этиологические факторы субарахноидального кровоизлияния (по Самойлову В. И., 1990):
1) аневризматическое; 2) гипертоническое; 3) травматическое;
4) атеросклеротическое; 5) инфекционно-токсическое; 6) патогенетическое; 7) бластоматозное; 8) неуточненное.
От этиологического фактора зависят особенности клинической картины и исходы кровоизлияния.
Под аневризматическим принято понимать кровоизлияние вследствие разрыва артериальной аневризмы (составляют 51-62% всех субарахноидальных кровоизлияний) или артерио-венозной мальформации (у 6-9 % больных). Гипертоническое и атеросклеротическое кровоизлияния (или наблюдающиеся при сочетании артериальной гипертензии и атеросклероза), по-видимому, могут являться как самостоятельной причиной геморрагии, так и предпосылкой к разрыву аневризм, образовавшихся вследствие дефектов развития сосудистой системы мозга.
Излюбленная локализация артериальных аневризм - сосуды основания мозга, особенно передний отдел виллизиева круга и места анастомозирования, например передняя соединительная артерия - 34 %, дистальная часть внутренней сонной - 26 %. На сосуды вертебрально-базилярного бассейна приходится лишь около 15% аневризм.
Различают аневризмы мешотчатые, сферические, веретенообразные. Размер их от микроаневризм (0,5-1,0 мм) до гигантских (5-8 см).
Периоды в клиническом течении внутричерепной артериальной аневризмы:
1) латентный: клинические симптомы отсутствуют; в 5-10% случаев наблюдается локальная очаговая симптоматика, зависящая от локализации аневризмы (хиазмальный синдром, поражение других черепных нервов и др.);
2) продромальный (предвестников): головокружение, пароксизмы головной боли, транзиторные ишемии и др. (нередко за 2-15 дней до разрыва аневризмы);
3) геморрагический (субарахноидальное или субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние);
4) период рецидивов кровоизлияния (как правило, у неоперированных больных);
5) резидуальный или постгеморрагический.
Возраст больных с субарахноидальным кровоизлиянием в 75 % случаев от 30 до 69 лет, хотя в 6 % случаев встречается и у лиц моложе 30 лет. У женщин наблюдаются чаще.
Факторы риска возникновения субарахноидального кровоизлияния
1. Резкое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении (подъем тяжести), дефекации, сильном кашле, эмоциональном напряжении, во время полового акта;
2. Выраженное ухудшение венозного оттока во время ночного сна (при атеросклеротическом генезе кровоизлияния);
3. Быстрая декомпенсация в течении заболевания при кровоизлиянии патогемической этиологии (гемофилия, тромбопеническая пурпура и др.);
4. Выраженная алкогольная интоксикация;
5. Резкая инсоляция;
6. Черепно-мозговая травма.
Клиника и критерии диагностики
1. Анамнез: факторы риска, непосредственно приводящие к субарахноидальному кровоизлиянию; соматическая патология, в частности заболевания системы крови, инфекции, артериальная гипертензия, церебральная опухоль, семейный анамнез (аневризмы у родственников больного).
2. Неврологическое исследование:
- типичные симптомы острого периода (острая головная боль, угнетение сознания, оболочечные симптомы, повторная рвота, эпилептические припадки, гипертермия и другие проявления вегетативной дисфункции);
- основные неврологические синдромы:
1) менингеальный;
2) менингеальный с очаговой неврологической симптоматикой вследствие поражения черепных нервов или вещества мозга (при субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии); 3) сопорозный, обусловленный массивным базальным кровоизлиянием, выраженным спазмом сосудов с последующей ишемией мозга; 4) коматозный, обусловленный различными типами массивных геморрагий, в том числе прорывом крови в желудочки и их тампонадой.
Наиболее частые причины ухудшения состояния больного и прогноз в первые недели после кровоизлияния:
1) Артериальный ангиоспазм (типичен для аневризматических кровоизлияний, возникает у 12-85% больных). Наиболее опасен промежуток между 5-13 сутками после эпизода (Лебедев В. В. и др., 1993). Формируются ишемические очаги с неврологической симптоматикой, зависящей от локализации в том или ином сосудистом бассейне.
2) Повторное субарахноидальное кровоизлияние. Чаще встречается между 7-10-м и 14-21-м днем после первого кровоизлияния, хотя могут наблюдаться с убывающей частотой в течение всего первого года (начиная с 3-го месяца составляют 1-2 %). Указанные факторы имеют важное клиническое значение, так как определяют оптимальные сроки оперативного лечения больных
и,соответственно, частоту летальных исходов.
3.Исследование ликвора - наиболее надежный метод диагностики субарахноидального кровоизлияния и его дифференциации от других неотложных состояний, в первую очередь менингитов различной этиологии. Давление ликвора обычно значительно повышено. Примесь крови выявляется через 1-5 часов с момента заболевания. Количество эритроцитов и соответственно цвет жидкости колеблются в широких пределах. В первый день оно не превышает 200-500 109/л. У всех больных имеется ксантохромия ликвора, максимально выраженная на 3-5-е сутки и исчезающая к 12-18-му дню (у неоперированных больных). Плеоцитоз (до 400-800 106/л), в основном нейтрофильный, коррелирует с объемом излившейся крови. Содержание белка варьирует от 0,6 до 7-11 г/л. Полная санация ликвора происходит спустя месяц. Важно его исследование в динамике при суждении о темпах регресса неврологической симптоматики и для диагностики повторных геморрагий.
4.КТ - весьма информативный метод, имеющий диагностическое значение и используемый при дифференциальной диагностике субарахноидального кровоизлияния. Массивные кровоизлияния проявляются в виде узкой зоны с повышенной интенсивностью сигнала, повторяющей контуры борозд, щелей или основания мозга. Визуализируется проникновение крови в боковые или III желудочек. Хорошо видны крупные разорвавшиеся аневризмы, тромбированные и кальцифицированные мальформации. Ограничения метода: незначительная масса излившейся крови; уже через 3 дня при отсутствии крови в желудочках и веществе мозга исследование может оказаться негативным; аневризмы диаметром до 2-5 мм не выявляются; неразорвавшиеся гигантские аневризмы могут быть приняты за опухоль мозга.
5.МРТ реже выявляет острые субарахноидальные кровоизлияния. Метод более чувствителен при диагностике вторичных ишемических очагов вследствие ангиоспазма.
Результаты КТ и МРТ должны оцениваться в комплексе с клиническими данными. В негативных случаях необходимо исследование ликвора.
6.Краниография. Значима для диагностики травматического субарахноидального кровоизлияния.
7.Ангиография - наиболее ценный метод для уточнения этиологии кровоизлияния (выявление аневризмы и определение ее характера - артериальная, артерио-венозная). Позволяет обнаружить ангиоспазм, его распространенность, источник кровоснабжения при артерио-венозной аневризме. Указанная информация важна в первую очередь для решения вопроса о возможности оперативного лечения и его тактике. Наиболее целесообразна ранняя ангиография (до 4-5 суток после эпизода) с учетом тяжести состояния больного (Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1973). Перспективным методом является неинвазивная МРТ-ангиография.
8.Транскраниальная допплерография имеет важное значение для раннего выявления церебрального ангиоспазма, его выраженности и распространенности, оценки эффективности лечения.
9.Показатели гемокоагуляции исследуются при подозрении на патогемическую этиологию субарахноидального кровоизлияния и назначении патогенетической терапии.
10.Офтальмологическое исследование (застойные диски зрительных нервов у 6 %, кровоизлияние в сетчатку у 27 % больных).

Дифференциальный диагноз
Проводится с целью отличить субарахноидальное кровоизлияние от: 1) других форм инсульта; 2) других заболеваний, проявляющихся сходной клинической симптоматикой (менингеальным синдромом). Кроме того, необходимо уточнить этиологический фактор (клинический вариант) самого субарахноидального кровоизлияния как синдрома.
Этапы дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния (по Самойлову В. И., 1990, с изменениями):
I. Синдромологический этап.
1. Сосудистые заболевания головного мозга:
- гипертонический криз;
- внутримозговое кровоизлияние;
- внутрижелудочковое кровоизлияние;
- эмболический вариант ишемического инсульта.
2. Острые нейроинфекции и инфекционные заболевания:
- менингит, геморрагический менинго-энцефалит;
- энцефалит;
- токсическая форма гриппа;
- сыпной и брюшной тиф;
- сепсис.
3. Соматогенные комы: диабетическая; гипогликемическая; почечная; печеночная.
4. Эпилепсия (серия припадков, эпилептический статус).
5. Гипертензионно-гидроцефальный криз (при опухолях мозга и других объемных процессах).
6. Внутричерепная гематома.
7. Экзогенные и эндогенные интоксикации.

II. Этиологический этап. Уточнение клинического этиологического варианта кровоизлияния.
Ранняя синдромологическая дифференциация субарахноидального кровоизлияния и сходных по симптоматологии и течению неотложных состояний основывается на комплексной оценке
анамнестических и клинических данных. При этом решающее значение имеют наличие крови в ликворе и (или) данные КТ.
Дифференциальная диагностика между субарахноидальным кровоизлиянием, кровоизлиянием в вещество мозга и ишемическим инфарктом основывается на известных объективных критериях.
Этиологическая диагностика субарахноидального кровоизлияния основывается на данных анамнеза, результатах соматического обследования, данных дополнительных исследований. При этом степень нарушения сознания, выраженность общемозговых, оболочечных и локальных симптомов не являются надежными дифференциально-диагностическими признаками.

Течение и прогноз субарахноидального кровоизлияния в остром периоде
Определяются следующими основными факторами:
1. Этиологией.
2. Тяжестью состояния больного (определяется в основном степенью нарушения сознания).
3. Наличием осложнений. К ним относятся:
- церебральный ангиоспазм. Причина ишемии мозга не только вблизи прорвавшейся аневризмы, но и на отдалении;
- одновременное поражение мозгового вещества (субарахно- идально-паренхиматозное кровоизлияние);
- прогрессирующее повышение внутричерепного давления, в частности, за счет нарушения ликвороциркуляции, и дислокационный синдром;
- повторное субарахноидальное кровоизлияние. Рецидивы резко ухудшают прогноз. Летальность при них достигает 85- 90 %, а при отсутствии рецидива колеблется от 11 до 59 %.
4. Характером и эффективностью лечения (консервативное, хирургическое, сроки и вид оперативного вмешательства).
5. Возрастом больного.
6. Наличием факторов риска.
КТ-диагностика позволяет прогнозировать исход кровоизлияния с учетом особенностей морфологических изменений (Adams et al., 1985). Чаще всего летальный исход встречается при субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии, проникновении крови в желудочковую систему (46 %). Он значительно реже в случае незначительной массы крови в субарахноидальном пространстве (10%). У 70% этих больных после лечения наблюдается практически полное восстановление повседневной жизненной активности.
Прогноз при субарахноидальных кровоизлияниях гипертонической и атеросклеротической этиологии относительно благоприятный, несмотря на прогрессирование основного заболевания. Рецидивов, как правило, не бывает.
При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии прогноз зависит от степени тяжести сопутствующего ушиба мозга. Рецидивы кровоизлияния не встречаются.
Редкие кровоизлияния инфекционно-токсической природы, а также обусловленные патологией крови, развиваются чаще под- остро, протекают, как правило, относительно легко. В целом прогноз определяется особенностями течения и курабильностью основного заболевания.
Принципы лечения больных с инсультами
1. Раннее начало лечения - в период «терапевтического окна» (первые 6 часов с момента инсульта).
2. Оптимальная помощь на догоспитальном этапе, в частности оказанная бригадой специализированной помощи. Необходима базисная терапия, включающая коррекцию нарушений жизненно важных функций (дыхание, гемодинамика), купирование эпилептического статуса, а также повышение резистентности мозговых структур к гипоксии.
3. Экстренная госпитализация с учетом противопоказаний (глубокая кома). У стационированных больных летальность в
2 раза ниже, чем у лечившихся в домашних условиях.
4. Соблюдение показаний к направлению больных в различные отделения многопрофильной больницы с учетом характера и тяжести инсульта:
- в отделения интенсивной терапии и реабилитации (угнетение сознания на уровне комы I степени, выраженные нарушения гемодинамики, дыхания, инфаркт миокарда, отек легких, эпилептический статус);
- в нейрососудистые отделения (отсутствие нарушения жизненно важных функций, субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние при противопоказаниях к хирургическому вмешательству);
- в нейрохирургические отделения (субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в мозжечок и инфаркты мозжечка, остро развивающаяся гидроцефалия).
5. Проведение в сочетании с базисной дифференцированной терапии (после определения типа инсульта):
- при ишемическом инсульте:
1) улучшение церебральной перфузии и оксигенации структур мозга - медикаментозная терапия вазоактивными препаратами (винпоцетин, сермион, стугерон, инстенон и др.), гипербаричес- кая оксигенация;
2) нормализация реологических свойств крови путем гемодилюции - низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс и др.) при отсутствии противопоказаний;
3) улучшение микроциркуляции - трентал (противопоказан при инфаркте миокарда) и его аналоги;
4) меры метаболической защиты мозга - пирацетам (ноотропил), энцефабол, солкосерил, церебролизин и др., блокаторы
кальциевых каналов - коринфар (нифедипин), верапамил, нимо- дипин (при артериальной гипертензии);
5) хирургическое лечение при обширных инфарктах мозжечка с развитием гидроцефалии (декомпрессия, интравентрикулярный дренаж);
- при кровоизлиянии в мозг:
1) снижение АД не ниже 130-140 мм рт. ст. систолического - клофелин, пентамин под контролем АД;
2) при гипертермии - амидопирин, анальгин, седуксен, димедрол;
3) уменьшение внутричерепной гипертензии и отека мозга - глицерин, маннит;
4) хирургическое лечение (по показаниям). Стереотаксическое удаление латеральных (объемом более 40 мл), а также смешанных и медиальных гематом полушарий и мозжечка или вентрикулярное дренирование в связи с опасностью обструктивной гидроцефалии;
- при субарахноидальном кровоизлиянии:
1) строгий постельный режим в течение 6-8 недель, исключение натуживания при дефекации (при разрыве артериальной аневризмы);
2) нормализация АД (систолическое давление не ниже 130- 140 мм рт. ст.);
3) профилактика и купирование ангиоспазма - нимотоп (наиболее эффективен); вводится в подключичную вену не позднее 4 суток с момента субарахноидального кровоизлияния до 12- 14 дней (Виленский Б. С., 1995). Применяются и другие блокаторы кальциевых каналов (верапамил, коринфар и др.);
4) борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией - глицерин, дексаметазон;
5) хирургическое лечение - при разрыве артериальной (артериовенозной) аневризмы после верификации (КТ, ультразвуковая транскраниальная допплерография, ангиография). Наиболее эффективны ранние операции (в первые 3 дня), когда благоприятные исходы наблюдаются у 67 % больных (при поздних - в 33 % случаев).
Применение коагулянтов при геморрагических инсультах считается нецелесообразным. Антикоагулянты (гепарин) по современным данным могут использоваться при любом типе инсульта, но в различных дозах (при ишемическом около 25 тыс. ед. в сутки, при геморрагическом 5-10 тыс. ед.) с учетом изменений коагулограммы и реологических свойств крови.
Периоды в течении церебрального инсульта
1. Острый - от нескольких дней до нескольких недель.
2. Ранний восстановительный - от появления признаков регресса симптомов до 3 месяцев.
3. Поздний восстановительный - от 3 мес. до 1 года и более.
4. Последствий инсульта - до 3 лет.
5. Отдаленных последствий (резидуальный) - через 3 года после инсульта.
Течение и прогноз в восстановительном периоде инсульта
1. Наиболее интенсивное восстановление нарушенных функций происходит в течение первых 6 месяцев после эпизода.
2. Варианты течения: благоприятное (неуклонное восстановление); перемежающееся, чаще вследствие осложнений (пневмония, повторные инсульты и др.).
3. Факторы, влияющие на темп, полноту восстановления функций, выраженность ограничения жизнедеятельности в резидуальном периоде:
- характер (тип) инсульта (показатели повседневной жизненной активности в целом выше у перенесших субарахноидальное и паренхиматозное кровоизлияние, чем ишемический инсульт);
- локализация и величина очага. Имеет значение право- или левостороннее расположение инфаркта. Кроме того, при субтенториальной его локализации возвращение больного к труду происходит в 3 раза чаще, чем при супратенториальной, такие больные в 2,5 раза реже нуждаются в постоянной посторонней помощи (Виленский Б. С., 1995);
- срок начала восстановления (оно наибольшее при быстром регрессе в первые 21-24 дня после инсульта);
- проводившееся лечение, в том числе оперативное (время начала активной терапии, степень ее дифференцированности в зависимости от типа инсульта, полнота и т. п.);
- возраст больного;
- сопутствующие хронические заболевания;
- состояние психики.

Медико-социальная экспертиза больных, перенесших инсульт
Критерии ВУТ

Все больные, перенесшие инсульт, временно нетрудоспособны. Продолжительность ВУТ зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, эффективности лечения, в том числе нейрохирургического.
При легком или малом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии не аневризматической этиологии ориентировочные сроки ВН - 2,5-3 месяца, продолжительность стационарного лечения не менее 25-30 дней. При инсульте средней тяжести стационарное лечение - около месяца, а общая продолжительность ВН - 3-4 месяца. В случае тяжелого инсульта при медленном восстановлении функций, неблагоприятном трудовом прогнозе возможно направление на БМСЭ через 3-3,5 месяца.
При благоприятном трудовом прогнозе после истечения ориентировочных сроков ВН должен быть решен вопрос о целесообразности продолжения лечения по больничному листку по решению ВК. В этих случаях сроки ВН определяются с учетом возможности возвращения к труду в полном объеме (или с ограничениями по рекомендации ВК) либо при необходимости определения III группы инвалидности. С учетом эффективности реабилитационных мероприятий и перспективы восстановления способности к самообслуживанию в некоторых случаях необходимо продолжение ВН с целью определения II группы инвалидности.
После субарахноидального кровоизлияния вследствие врожденной артериальной аневризмы сроки ВУТ зависят от особенностей лечения. У неоперированных больных ВН обычно не менее 4 месяцев (стационарное лечение 1,5-2 месяца), после чего они чаще всего направляются на БМСЭ. В случае рецидива кровоизлияния сроки ВН продлеваются решением ВК еще на 2-3 месяца. При отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности, хорошем клиническом прогнозе возможно продолжение ВН до 7-8 месяцев с возвращением к труду без направления на БМСЭ (вначале с ограничениями по рекомендации ВК).

Оперированные по поводу аневризмы временно нетрудоспособны не менее 4 месяцев (в зависимости от срока операции после кровоизлияния). У больных с продолжающимся восстановлением функций целесообразно продолжение лечения по ВН решением ВК.

Противопоказанные виды и условия труда

1. Общие: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, работа в условиях низкой и высокой температур, с воздействием вибрации и токсических веществ, при длительном вынужденном положении головы и туловища, в определенном темпе и т. п.
2. Индивидуальные: в зависимости от основного синдрома, определяющего трудовые возможности больного, или сочетание нескольких значимых синдромов: парез конечностей с учетом выраженности и локализации, экстрапирамидные и координаторные нарушения, эпилептические припадки, психические расстройства и др.
1. Неблагоприятное течение сосудистого заболевания, в частности повторные ПНМК и инсульты в прошлом.
2. Неясный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженным нарушением функций и медленным их восстановлением, повторным инсультом, тяжелой сопутствующей соматической патологией.
3. Невозможность вернуться к труду по основной профессии в связи с наличием противопоказанных факторов, которые не могут быть устранены по заключению КЭК.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Общие клинические и биохимические анализы крови, мочи (холестерин, липиды, глюкоза, мочевина, креатинин).
2. ЭКГ, РЭГ, по показаниям ЭЭГ.
3. КТ или МРТ.
4. Рентгенограмма черепа, при необходимости шейного отдела позвоночника.
5. Ультразвуковая допплерография (по показаниям транскраниальная).
6. Данные люмбальной пункции.
7. Ангиография (по показаниям).

8. Осмотр окулиста, терапевта, по показаниям кардиолога, эндокринолога.

9. Экспериментально-психологическое исследование (по показаниям).

Критерии инвалидности

I группа: резко выраженные нарушения жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, общению, самообслуживанию третьей степени).

II группа: выраженные нарушения жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, общению, ориентации, контролю за своим поведением, самообслуживанию второй степени).

III группа: умеренно или легко выраженные нарушения функций и жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию первой степени). При этом учитывается необходимость создания облегченных условий труда из-за клинических проявлений основного заболевания и его осложнений.

При переосвидетельствовании учитывается возможность возвращения к трудовой деятельности в случае продолжающегося восстановления нарушенных функций. После наблюдения в течение 5 лет I или II группа инвалидности устанавливается бессрочно.

Причины инвалидности: обычно общее заболевание. Если же инсульт спровоцирован травмой на производстве, то трудовое увечье, если произошел во время службы в армии - военная травма или заболевание, полученные в период военной службы.

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика инсульта - выявление и лечение основных заболеваний, при которых развивается цереброваскулярная патология (атеросклероз, болезни сердца, артериальная гипертензия и др.).
2. Вторичная профилактика:
- своевременная диагностика и лечение больных с НПНКМ, ДЭ;
- индивидуальная профилактика путем диспансеризации указанных больных, соблюдение оптимальных сроков наблюдения, своевременной коррекции лечебных мероприятий;
- определениие показаний и своевременное осуществление операций по поводу окклюзии общей или внутренней сонной артерии;
- использование мер социальной защиты: оптимальные сроки ВН, изменение условий труда с учетом противопоказаний, своевременное определение инвалидности при наличии показаний;
- профилактика развития инсульта с учетом основных факторов риска в зависимости от типа инсульта. Наиболее эффективны мероприятия, направленные на лечение артериальной гипертензии (уменьшение частоты инсультов в 2 раза и более), атеросклероза, сахарного диабета, патологии сердца.
3. Третичная профилактика:
- предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных, уже перенесших инсульт, в том числе малый и легкий;
- оптимальная организация лечения и адекватная терапия больных в остром периоде инсульта;
- оперативное лечение больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии (с учетом противопоказаний);
- диспансеризация больных, перенесших паренхиматозный инсульт (I группа диспансерного наблюдения), - 1 раз в месяц в первые 6 месяцев после начала заболевания, затем не реже 3-4 раз в год; после субарахноидального кровоизлияния - 1 раз в
6 месяцев на протяжении 1-2 лет.
- правильное осуществление реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальной программой;
- медикаментозная профилактика повторного инсульта: постоянная коррекция уровня АД у больных с артериальной гипертензией; при ишемическом инсульте - проведение длительной (до 1,5 лет) антиагрегантной терапии (аспирин, тиклид) с учетом противопоказаний. При этом тиклид предпочтительнее, так как в большей степени снижает частоту повторных инсультов;
- оптимальные сроки ВН в зависимости от типа инсульта, стадии ДЭ и других факторов;
- обоснованное определение той или иной группы инвалидности после инсульта с учетом характера и степени ограничения жизнедеятельности, способности к труду и самообслуживанию;
- осуществление необходимых мер социальной защиты (экономических, социальных, правовых), обеспечивающих инвалидам условия для компенсации ограничений жизнедеятельности.

Реабилитация
Реабилитация представляет собой сложную динамическую систему медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление личности и социального статуса больного, перенесшего инсульт (Демиденко Т. Д., 1989). Осуществляется на основании индивидуальной программы (Кацук Л. И., 1985).
1. Медицинская реабилитация:
а) восстановительная терапия - дифференцированное лечение в неврологическом стационаре в сочетании с возможно более ранней (с 5-7-го дня инсульта) постепенной активизацией больного;
б) реадаптация - постепенное приспособление к имеющемуся дефекту, в том числе психологическая адаптация. Начинается в неврологическом отделении, продолжается на других этапах реабилитации;
в) последующие этапы медицинской реабилитации, осуществляемые в стационарном реабилитационном центре; в реабилитационном отделении поликлиники; в домашних условиях (в основном при выраженных нарушениях моторики); в профилактории, санатории местного типа.
Комплекс методов медицинской реабилитации включает медикаментозную терапию, психотерапию, физиотерапевтические воздействия, лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию, логопедические занятия, методы функционального биоуправления, трудовую терапию, методы восстановления способности к самообслуживанию и др. (Демиденко Т. Д., Валунов О. А., 1990, 1996).
Например, реабилитация больных с пирамидными двигательными нарушениями предусматривает:
1) снижение повышенного мышечного тонуса (лекарственные блокады, миорелаксанты, лечение положением, лечебная гимнастика с точечным массажем, физиотерапевтические процедуры);
2) устранение или уменьшение выраженности двигательного дефекта паретичных конечностей (лечебная физкультура с коррекцией походки, стимулирующая физиотерапия, приемы функционального биоуправления, медикаментозная терапия, трудотерапия, психокоррекция с учетом право-, левополушарной локализации очага и др.). В отдаленные сроки после инсульта при неэффективности других методов реабилитации может быть использована ликворотрансфузия. В различные сроки после эндо- люмбального введения ликвора и его фракций наблюдается отчетливая положительная динамика в отношении спастичности и степени двигательного дефекта в целом (Помников В. Г. и др., 1995, 1997).
2. Профессиональная реабилитация:
а) трудотерапия в стационаре, реабилитационном отделении;
б) профориентация, рациональное трудоустройство больных после успешно проведенной медицинской реабилитации. Рекомендуемая работа должна быть близкой по профилю прежней. Переквалификация, переобучение, как правило, доступны лишь лицам молодого возраста, чаще всего перенесшим аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. Основной принцип трудоустройства - использование имеющихся трудовых навыков при уменьшении объема работы, сокращении рабочего дня, облегчении условий труда;
в) трудоустройство в специально созданных условиях (на дому, иногда на производстве) лиц определенных профессий без психического дефекта.
3. Социальная реабилитация:
а) восстановление навыков самообслуживания;
б) обучение членов семьи уходу за постинсультным больным;
в) снабжение бытовыми приспособлениями, креслом-каталкой. Другие меры социальной помощи и защиты.
Возможности (уровень) реабилитации определяются комплексом биологических, психологических и социально-средовых факторов, объединяемых понятием «реабилитационный потенциал». Наиболее значимые из них: степень тяжести инсульта, интенсивность терапии в остром периоде, тип инсульта, характер нарушения функций, достигнутая степень регресса неврологического дефицита, стадия ДЭ, выраженность психического дефекта, соматическая отягощенность, личностная реакция на инсульт.
1. Полная реабилитация: 1) возможна у больных с легким и реже средней тяжести инсультом, у части оперированных больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием;
2) предусматривает восстановление нарушенных функций, социальных связей, возвращение больного к трудовой деятельности.
2. Частичная реабилитация: 1) достижима у больных с инсультом средней тяжести; 2) предусматривает уменьшение выраженности неврологической симптоматики, психических нарушений, восстановление социальных связей, возможность возвращения к труду (обычно после трудовой переориентации, редко переобучения), иногда доступна работа в специально созданных условиях.
3. Бытовая реабилитация: 1) возможна после тяжелого инсульта, у больных с выраженным неврологическим дефектом, изменениями психики; 2) предусматривает уменьшение выраженности нарушения функций, стабилизацию процесса, приобретение навыков самообслуживания.
Оценка результатов реабилитации может производиться по специальным шкалам, учитывающим степень восстановления нарушенных функций, профессиональной и социальной реабилитации больного, с использованием индекса повседневной жизненной активности (Шмидт Е. В., Макинский Т. А., 1979; Валунов О. А., Де- миденко Т. Д., 1995, и др.). Последовательно и в полном объеме осуществленные реабилитационные мероприятия более чем в 2 раза увеличивают количество больных, вернувшихся к труду на производстве, около 30 % инвалидов I группы достигают уровня бытовой реабилитации, т. е. полностью себя обслуживают.

Большинство людей, перенесших геморрагический или ишемический инсульт, хотят получить ответ на вопрос по поводу оформления нетрудоспособности. Действующее сейчас законодательство устанавливает возможность их причисления к льготной категории и назначение пенсий по потере трудоспособности для разных категорий граждан, имеющих серьезные нарушения мозговой активности.

Вопрос дают ли инвалидность после инсульта, актуален для многих. На получение данного статуса может рассчитывать любое лицо, у которого обнаружены признаки, свидетельствующие о потере полной или же частичной трудоспособности. Устанавливая инвалидность после инсульта, учитывают реальную степень произошедших патологических изменений.

Определение группы инвалидности

После инсульта возможно оформление группы инвалидности, особенно если пациент имеет проблемы, которые связаны с решением простых ежедневных задач. Порядок оформления инвалидности сводится к назначению одной из групп, каждая из которых имеет собственные критерии.

Присвоить конкретную группу сможет квалифицированный врач-эксперт, который руководствуется данными врачебного освидетельствования. Если динамика будет положительной, группа инвалидности после инсульта впоследствии будет изменена в меньшую сторону. Исключение делается только для лиц, находящихся в пенсионном возрасте, а также оформивших принадлежность к I и II группе через 5 лет после ее присвоения. Им не назначают обязательное переосвидетельствование каждый год.

Оформление инвалидности после инсульта назначается не всегда. Такое право имеют те больные, мозговые функции которых не были восстановлены. К признакам относится нарушение координации, речи и прочих важных функций.

Определить, какую группу инвалидности необходимо назначить человеку, можно благодаря оценке его состояния и уровня зависимости от других лиц.

Существуют такие группы:

• I – при серьезных нарушениях жизнедеятельности обязательно назначают самую высокую степень инвалидности – это 1 группа, которая подразумевает значительные ограничения в самостоятельном передвижении, бытовом общении или самообслуживании.
• II назначается людям, имеющим вышеописанные признаки, выраженные в меньшей степени.
• III группа отличается наиболее широким набором критериев. Она подразумевает продолжение человеком трудовой деятельности, оформлять третью группы следует, чтобы перейти на более легкий труд.

При определении группы оценивают возможность ходьбы, ориентирования, контроля своего поведения.

Этапы оформления

Любой инсульт: ишемический или же геморрагический является мозговым нарушением, в результате которого часто наступает нетрудоспособность.

Процедура получения статуса инвалида следующая:

• Вначале больной должен обратиться к своему врачу за соответствующим направлением на обращение к профильным специалистам. Рассматривая вопрос, как оформить инвалидность лежачему больному пенсионеру, находится только одно решение – договориться о прохождении обследования стационарно.
• Клинический минимум, необходимый для всесторонней оценки – это результаты анализа крови, развернутый биохимический анализ, ЭКГ, PЭГ, дополнительные обследования, MРТ, KТ мозга. Также больному стоит пройти рентгенограмму черепа, а при необходимости – шейного отдела позвоночника.
• Основываясь на данных обследования, лечащим врачом будет выписано направление определенного образца, с которым человек должен пройти медико-социальную комиссию, эксперты которой уполномочены оформить конкретную группу инвалидности. Направление обязательно заверяет главврач. Оно обязательно должно нести печать учреждения, где была выдана.
• Затем пациент обязан написать заявление и выразить свое желание на экспертизу для оформления инвалидности после инсульта.
• Придя на комиссию, следует передать врачам документы, которые удостоверяют личность, медкарту с записями, подробные выписки, взятые из истории болезни, результаты проведения полного обследования. На основе всех полученных данных, а также осмотра специалистами комиссии, выносится решение об оформлении человеку группы. Стоит знать, что иногда возможен и отказ.
• Если больной получил отказ, он вправе обжаловать данное решение, обратившись в МСЭ, но ему следует понимать, что разбирательство может быть долгим, а сроки оформления инвалидности увеличатся. Если же и там будет вынесен отказ, а человек не согласен, его право – обращение в суд.

Если получение инвалидности прошло успешно, пациент вправе оформлять пенсию, положенную ему по закону.

Противопоказанные виды трудовой деятельности

Если имеется инвалидность после инсульта, человеку противопоказаны многие виды труда.

Инвалидность 1ой группы , подразумевает серьезные ограничения, к ней принадлежат значительные физические, а также психоэмоциональные нагрузки. Не допускается работа, связанная с резкими перепадами температур. Также лицо не может взаимодействовать с вредными или токсичными веществами, вибрацией, отрицательно влияющей на организм. Деятельность не должна быть связана с продолжительным вынужденным положением тела, особенно головы или шеи.

При назначении второй группы ограничений , врачами учитываются осложнения, которые возникли вследствие апоплексического удара, обязательно оцениваются возможности конкретного человека, степень ограничения его жизнедеятельности.

Когда после инсульта дают инвалидность, то при этом руководствуются рядом критериев. Обращают внимание на наличие одностороннего пареза конечностей, нарушения координации движений, а также приступов эпилепсии, сопутствующих психических расстройств. Если подобные нарушения отсутствуют, комиссия вправе отказать человеку в присвоении статуса инвалида.

Если пациент сочтет такую ситуацию незаконной, лучше обратиться в местный отдел здравоохранения или непосредственно в министерство. После получения положительного ответа от органа такого уровня проводится повторное освидетельствование.

Какой понадобится список документов?

Для оформления инвалидности лежачему больному или человеку, способному самостоятельно двигаться, нужно собрать определенные документы. Наиболее распространенной причиной отказа в предоставлении статуса инвалида является неполный перечень важной документации.

В данном отношении следует руководствоваться только одним правилом: чем более подробной будет история болезни, перечень проведенных проверок, тем большим будет шанс получить благоприятное решение врачей.

Людям, у которых был инсульт, группа инвалидности будет назначена после предоставления следующих бумаг:

• Данных, взятых в истории болезни, которыми подтверждается факт госпитализации, а также прохождения человеком соответствующего данному заболеванию курса терапии;
• Документ, служащий удостоверением личности;
• Результаты последних медицинских исследований;
• Заявление пациента, в котором выражено желание пройти комиссию;
• Направление от местного лечебного учреждения;
• Если лицо является пенсионером, ему нужно предъявить пенсионное удостоверение.

Согласно законодательству период назначения нетрудоспособности сводится к трем дням. Затем пациенту предоставляют решение комиссии экспертов.

Оформления статуса инвалида лежачему больному

Чтобы оформить инвалидность лежачему больному при ишемии головного мозга руководствуются актуальными законодательными нормами. Лицу, которое не способно самостоятельно передвигаться рекомендуется поручить своему официальному представителю задачу, касающуюся оформления справок и сбора прочих бумаг.

Дальнейший порядок получения инвалидности таков:

• Взять направление для прохождения МСЭК – данный документ предоставляется в поликлинике. Если у человека имеются нарушения двигательной функции, такую бумагу вправе выдать работник отдела соцзащиты или пенсионный орган. Но вначале все равно придется собрать документы, прямо подтверждающие значительную степень ухудшения здоровья.
• После обращения родственников или самого человека, работники соц. служб обязаны произвести подготовку необходимых документов и предоставить человеку направление на освидетельствование.
• Группа квалифицированных экспертов может выехать на дом для проверки состояния пациента, а также вынесения решения о получении инвалидности непосредственно на месте.

Последовательность освидетельствования всегда одинаковая. Группа будет присвоена человеку, у которого нарушены основные мозговые функции, что привело к осложнению или невозможности самостоятельного решения задач, связанных с самообслуживанием.

Часто с течением времени инвалидам становится лучше, нервные клетки восстанавливаются. Такой факт приводит к необходимости прохождения переосвидетельствования и уменьшения группы.

Если у человека явно выражена дисфункция опорно-двигательного аппарата, имеет место парализация конечностей, ему обязательно назначат I – II группу, в зависимости от степени, в которой он нуждается в помощи для выполнения обычного самообслуживания.

Отказ в инвалидности

Каждый, кто задумывается, как оформить инвалидность после инсульта, обязательно задается вопросом, могут ли ему отказать даже при наличии серьезных мед. показаний. Ответ прост – могут. Комиссия учитывает историю болезни и результаты, полученные при клинических или инструментальных исследованиях.

Эти заключения помогают решить, положена ли группа человеку. Если эксперты решат, что состояние пациента не является критичным и не подпадает под описание даже наименьшей степени инвалидности, ему отказывают.

Снятие инвалидности

Если ранее группа была положена по состоянию здоровья, это вовсе не означает, что выплаты и ранее назначенные льготы будут постоянными. Человек, пострадавший от болезни, должен приходить ежегодное переосвидетельствование. Чтобы получить постоянную нетрудоспособность, следует достичь пенсионного возраста.

Часто во время ежегодной комиссии у человека наблюдается положительная динамика, а также восстановление функционирования тканей мозга. В этом случае комиссия выносит такое решение как получение другой группы, вполне возможно снятие статуса нетрудоспособного лица.

Инсульт вовсе не является приговором для человека. С течением времени при правильном уходе и в условиях активной реабилитации симптомы перенесенной болезни могут исчезнуть, благодаря чему человек сможет жить полноценно и продолжит трудовую деятельность. Основа профилактики данного заболевания – внимательно относиться к собственному здоровью и вовремя проходить медицинские осмотры.

Инсульт является тяжелым заболеванием, приводящим к инвалидности практически в 100% случаев. Инвалидность при инсульте могут оформить не только пенсионеры, но и люди любого возраста, так как после данного заболевания работать практически невозможно. В данной статье будет рассмотрена инвалидность при инсульте, и правила ее оформления.

Кому дается инвалидность?

Инвалидность после инсульта имеют право оформить те пациенты, у которых остались остаточные явления, и которые потеряли трудоспособность. Выделяют такие группы инвалидности:

1. Первая группа – к ней относятся больные, которые не в состоянии самостоятельно ухаживать и следить за собой. Для них необходим круглосуточный уход и наблюдение.
2. Вторая группа – в нее входят больные, которые потеряли свою трудоспособность, но могут выполнять элементарные действия, например, самостоятельно ходить в туалет и принимать пищу.
3. Третья группа – к ней относятся пациенты, у которых остались незначительные последствия. Такие больные могут выполнять несложную работу, и ухаживать за собой.

Медицинская экспертная комиссия индивидуально для каждого больного подбирает группу инвалидности при инсульте, учитывая остаточные явления. Ниже представлены основные последствия геморрагического, или ишемического инсульта, которые берутся медицинской экспертной комиссией во внимание:

1. Частичные, или полные нарушения двигательных функций. К ним относятся параличи, парезы, нарушения моторики, координации.
2. Психические и психологические патологии. Например, больные могут впадать в депрессивные, или агрессивные состояния. Так же, частым поводом оформить инвалидность при инсульте, является эпилепсия.
3. Нарушения речи. Больной может не понимать чужую речь, забывать слова, языки, предложения. Так же, бывают случаи, когда пациент все помнить и понимает, но моторика языка и голосовых связок нарушена.
4. Патология сенсорных чувств, к которым относится зрение, слух, обоняние.

Какие документы необходимы?

Для того, что бы оформить инвалидность после инсульта, необходимо подготовить ряд документов, без которых ее не дадут. К ним относятся:

1. Направление, написанное лечащим врачом в стационаре, или в поликлинике, к которой относится заболевший человек.
2. Оригинал и ксерокопия паспорта.
3. Трудовая книжка, ее копия.
4. Подтверждающие доход документы. Если человек работает, бухгалтерия может их ему выдать.
5. Медицинская карточка больного.
6. Выписка из больницы, где проходил лечение инсульта больной.
7. Заявление от пациента на прохождение комиссии, которая необходима для оформления инвалидности при инсульте.

Это основной перечень документов. Он может быть дополнен другими, индивидуально. Например, если больной в данное время пребывает на реабилитационном лечении в специальных медицинских учреждениях, необходима выписка из этого центра. После того, как все документы будут собраны, комиссия будет определяться с группой инвалидности.

Что такое индивидуальная программа реабилитации?

Для каждого больного, перенесшего данное заболевание, составляется индивидуальная программа реабилитации, ИПР. В ней точно указываются все средства, в которых нуждается пострадавший человек. Например, проводится расчет необходимого числа подгузников на месяц, или описывается необходимое для него оборудование дома. ИПР составляется комиссией, если она признала инвалидность.

В карточке индивидуальной программы реабилитации, так же, необходимо указать план восстановления трудоспособности и жизненных функций больного. ИПР состоит из медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Основные компоненты ИПР представлены в таблице ниже:

Переосвидетельствование

Для пациентов, которым было установлена инвалидность 2 и 3 группы, переосвидетельствование проводится 1 раз в год, а для людей с первой группой – раз в два года. При переосвидетельствовании собирается комиссия, которая оценивает нынешнее состояние человека, решает, оставить ли его в этой группе, или перевести в другую. Бывает, что при таком переосвидетельствовании с пациентов снимают группу.

Инвалидность при инсульте дается большому количеству людей. Это связано с тем, что после перенесения данного заболевания человек полностью, или частично, теряет работоспособность и возможность ухаживать за собой. Выделяют 3 труппы инвалидности. Принадлежность пациентов к определенной группе определяется индивидуально, в зависимости от тяжести и степени поражения головного мозга, объема утраченных функций. Для оформления группы инвалидности, необходимо собрать большое количество документов. При подтверждении недееспособности, человеку присваивается группа, и составляется индивидуальная программа реабилитации, которая включает в себя медицинское, социальное и рабочее восстановление. Группу инвалидности необходимо периодично подтверждать в медицинской комиссии по трудоспособности.

Похожих статей нет